Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «9 важных вопросов репродуктологу об ЭКО». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
В большинстве постов мы говорим вам, что огромное значение в наступлении беременности имеет овариальный резерв, а основной его маркер – уровень АМГ. Вероятность забеременеть естественным путем при показателях АМГ ниже 1 нг/мл снижается, а при снижении до 0,2 нг/мл она практически отсутствует. Почему АМГ вообще может снижаться?
Как наблюдается беременность при ЭКО
Существует два основных метода экстракорпорального оплодотворения, которые выбираются в зависимости от показаний врача, патологий, возраста и состояния здоровья женщины. С помощью обязательного медицинского страхования вам могут предоставить как длинный, так и короткий протоколы.
В первом случае процедура длится в течение месяца и состоит из двух больших этапов. В первую очередь, нужно остановить выработку женских гормонов, после чего специалисты стимулируют овуляцию.
Длинный протокол позволяет контролировать все изменения в организме женщины и корректировать процедуры в зависимости от ее состояния. Из недостатков отмечается возможность развития гиперстимуляции яичников.
Короткий протокол длится до семнадцати дней. В этом случае специалисты только стимулируют супер овуляцию. Женский организм не подвергается воздействию большого количества препаратов, что снижает риск возникновения патологий. Тем не менее яйцеклетки могут быть неудовлетворительного качества.
После получения жизнеспособных эмбрионов и яйцеклеток, они пересаживаются в матку. Если все прошло хорошо, клетки приживаются и беременность проходит в обычном порядке, под наблюдением врачей.
Чтобы беременность после осуществления ЭКО протекала без проблем, важно соблюдать все рекомендации специалистов. Беременность после ЭКО может наступить у женщин в практически любом возрасте, однако стоит понимать, что при истощенном запасе яйцеклеток, все процедуры буду куда сложнее, а риск неудачи – выше.
Можно ли повысить АМГ
Ответ однозначный – нет! Небольшие колебания показателей при понятной общей тенденции – не в счет. Нужно понять, что искусственное повышение АМГ (если такие способы и существуют) – занятие довольно бессмысленное и не ведет к улучшению прогноза, ведь АМГ только отражает овариальный запас. Единственное, для чего оправданы попытки наших пациенток добиться повышения АМГ – это увеличение шансов на получение «квоты» по ОМС. Но это никаким образом не улучшает прогноз и намного перспективнее связаться с клиникой, где планируется проведение ЭКО, и получить некое «гарантийное письмо», которое может помочь в получении направления («квоты»). И, главное, обсудить план лечения и, к примеру, возможность применения донорского материала.
Низким уровнем антимюллерового гормона считается показатель в пределах 0,3-2,2 нг/мл, но если показатель ниже 0,8 процедура проводится только по настоянию пациентки, что обусловлено малой вероятностью положительной реакции яичников на гормоностимуляцию. В зависимости от результатов анализов на АМГ, при низкой концентрации вещества могут применяться различные ЭКО-протоколы. Под ними следует понимать схему лечения для стимуляции яичников. А именно:
- Японский ЭКО-протокол. Используется при значении антимюллерового гормона ниже 1 нг/мл и ФСГ свыше 15 МЕ/л. Стимуляция минимальная и осуществляется с перерывами в несколько приемов. Задача – получить около 2 качественных яйцеклеток в каждом из циклов. Эмбрионы проходят процедуру криозаморозки и вживляются в следующих циклах.
- Протокол в естественном цикле. Подходит для пациенток в возрасте от 35 лет, а также при низком овариальном резерве. Стимуляция не делается или назначается минимальная. В ходе нескольких циклов репродуктолог получает одну, готовую к оплодотворению яйцеклетку.
- Короткий, с контролем овариальной стимуляции. Подходит пациенткам со здоровыми яичниками, если АМГ на уровне 0,5, а показатели ФСГ, антральных фолликулов и прочие критерии в норме. Используется гормон гонадотропин.
Норма АМГ для ЭКО по ОМС
Существенную роль играет уровень АМГ для ЭКО по ОМС.
То есть, сможет ли семейная пара воспользоваться программой проведения процедуры ЭКО по ОМС, с низким АМГ женщине вполне имеют право и отказать. Какова же причина этого? Суть этой проблемы состоит в том, что когда у женщины низкий показатель антимюллерова гормона, то реакция яичника в ответ на стимуляцию в программе протокола ЭКО может быть неудовлетворительной.
Низкий АМГ и ЭКО по ОМС возможны, но при условии, что показатели уровня антимюллерова гормона не будут ниже 0,8 нг/мл. это крайний уровень данного показателя, норма АМГ для ЭКО по ОМС. В то же время показатель фолликулостимулирующего гормона должен быть не выше цифры в 15 международных единиц. Если показатели данных гормонов не вписываются в заданные рамки, то семейной паре могут отказать в проведении ЭКО, в том числе низкий АМГ, ЭКО по ОМС при низком уровне гормонов все же возможно.
Уровень АМГ и нормы для ЭКО
Возможно ли ЭКО с низким АМГ? Минимальный результат АМГ, когда может проводиться ЭКО – это 0,6 нг/мл. Оптимально, если этот показатель составляет от 2,4 до 6,8 нг/мл. Дело в том, что при этом заболевании фолликулы, имеют маленькие размеры, то есть находятся на той стадии, когда гранулезные клетки вырабатывают АМГ.
Шансы ЭКО с низким АМГ зависят от уровня самого гормона, качества яйцеклеток и сперматозоидов, наличия у женщины сопутствующей патологии как общего характера, так и гинекологического, особенностей овуляции и ряда других факторов. Ухудшают прогноз вредные привычки, особенно курение, и избыток массы тела. Поэтому на подготовительном этапе важно вместе с эндокринологом-диетологом снизить вес до нормальных или почти нормальных значений.
Можно ли делать ЭКО при низком АМГ?
Ответ на этот вопрос зависит от результатов анализа. Если АМГ меньше 1, то шансы забеременеть, даже применяя ЭКО, низкие. Но врачи оценивают каждую ситуацию индивидуально и подбирают наиболее рациональный протокол. В некоторых случаях даже критически низкий АМГ не противопоказание для проведения вспомогательной репродукции.
Если же значения АМГ критически низкие, то для наступления беременности могут использоваться донорские яйцеклетки с заранее выбранными характеристиками. В нашем криобанке каждый донор не только проходит тщательное обследование, но и предоставляет важную для будущих родителей информацию – цвет волос, глаз, образование, фото и т.д. Поэтому можно выбрать желаемые характеристики.
Учитывая, что преждевременная недостаточность яичников, другими словами – очень ранний климакс, в настоящее время не редкость, гинекологи советуют пациентам из групп риска заранее криоконсервировать свои яйцеклетки. А потом воспользоваться ими, когда возникнет желание стать родителями. В группу риска включают:
- женщин, у матерей и бабушек которых менструации прекратились до 40-летнего возраста;
- пациенток, которые подвергались хирургическим вмешательствам на органах малого таза;
- лиц, которым планируется проведение химиотерапевтического и лучевого лечения.
АМГ — норма у женщин и мужчин
Антимюллеров гормон норма: у женщин составляет от 1 до 2,5 нг/моль, в организме мужчины от 0,5 до 6 нг/моль.
Антимюллеров гормон — норма у женщин
Норма таблица, средняя величина:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если повысился фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), а антимюллеров гормон низкий — практически нет шансов получить яйцеклетку, беременность маловероятна. Уровень АМГ зависит от синтезирования гормона растущими фолликулами, по концентрации гормона определяют их количество. Уровень АМГ снижается с возрастом женщины. Антимюллеровский гормон ниже нормы может указывать на наступление менопаузы в течение 4 – 5 лет. АМГ для ЭКО определяют для выявления причины женского бесплодия. АМГ назначают для определения риска возникновения синдрома гиперстимуляции яичников, после нескольких неудачных попыток ЭКО, при подозрении на бесплодие неясного генеза, при подозрении на синдром поликистозных яичников. Исследования показали, что двухнедельная десенситизация гипофиза при лечении бесплодия характеризуется увеличением АМГ, но у пациенток с низким фолликулярным запасом десенситизация гипофиза не покажет эффективности. Если очень низок уровень антимюллерова гормона, то врачи рекомендуют прибегнуть к ЭКО с донорскими ооцитами. Тест на АМГ могут назначить мужчине для выявления причины мужского бесплодия.
Что такое антимюллеров гормон (АМГ)?
Это трансформирующий фактор роста, который вырабатывается и у мужчин, и у женщин. Во внутриутробном периоде этот гормон ответственен за регресс органов мюллерова протока и правильное формирование маточных труб, матки и верхней части влагалища. В детском возрасте уровень АМГ низкий, к репродуктивному повышается, после 35 начинает снижаться. У женщин АМГ вырабатывается в преантральных и малых антральных фолликулах размером менее 4 мм. Продукция АМГ не зависит от уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и не меняется в течение менструального цикла, поэтому его можно сдавать в любой день и определять по нему репродуктивный потенциал женщины — а именно, сколько еще осталось фолликулов с яйцеклетками в яичниках. В норме уровень АМГ составляет 1.0 — 2.5 нг/мл.
Причины снижения овариального резерва
Уменьшение запаса ооцитов может происходить по разным причинам. Они могут быть естественными или носить патологический характер. Среди них:
- угасание фертильности естественным путем, которое происходит с возрастом женщины;
- ранее проведенные оперативные вмешательства на яичниках, связанные с удалением опухоли;
- проведение каутеризации в связи с образованием кист;
- аутоиммунные патологии;
- нарушения со стороны психики;
- проведение лучевой терапии;
- воспалительные процессы половых органов;
- химиотерапия;
- работа на вредном производстве;
- тяжелый физический труд;
- наследственные факторы (низкий запас ооцитов при рождении);
- интоксикации;
- наличие вредных привычек: алкогольная зависимость, курение;
- эмболизация сосудов матки.
Гормоны, влияющие на менструальный цикл
Для того чтобы женщина могла продолжать свой род необходимы гонадотропные гормоны. Они вырабатываются клетками передней доли гипофиза и включают в себя ФСГ, пролактин и лютеинизирующий гормон.
ФСГ ответственный за процесс роста фолликула в яичнике у женщины и созревание сперматозоидов у мужчин. В женском организме фолликулостимулирующий гормон оказывает влияние на переработку тестостеронов в эстрогены, продуцирование эстрогенов, а также на созревание яйцеклетки.
В зависимости от происходящих изменений в женском организме выделяют несколько фаз менструального цикла, в которые меняются уровни половых гормонов:
-
Фолликулярная фаза – продолжительность ее индивидуальна для каждой женщины, но в среднем составляет 2 недели (при длительности цикла в 28 суток). На протяжении этой фазы происходит созревания фолликула и подготовка эндометриального слоя для принятия оплодотворенной яйцеклетки.
-
Овуляторная фаза – характеризуется дозреванием и разрывом доминантного фолликула, из которого выходит готовая к оплодотворению яйцеклетка. Она движется по маточной трубе и если на ее пути встречается сперматозоид, то происходит оплодотворение и наступает беременность. В овуляторную фазу в организме женщины значительно повышается уровень ФСГ и лютеинизирующего гормона. Длительность овуляторной фазы примерно 5 дней.
-
Лютеиновая фаза – Граафов пузырек превращается в эндокринную железу на какое-то время и в организме женщины усиленно продуцируется прогестерон или так называемое желтое тело. Прогестерон необходим для благополучного прикрепления плодного яйца к стенке матки, если оплодотворение произошло. В том случае, если беременность не наступила, то уровень прогестерона и ЛГ постепенно понижается, что вызывает развитие изменений в сосудах утолщенного эндометрия, он отторгается и наступает менструация.
Как проходит экстракорпоральное оплодотворение
В зависимости от причин бесплодия и состояния здоровья женщины, ЭКО может проводиться по-разному. Основное отличие заключается в первых этапах процедуры. Для того чтобы получить женские половые клетки, необходимо стимулировать суперовуляцию. Для этого используют один из протоколов ЭКО.
- Короткий протокол. Длится около 15–17 дней. Данный метод подразумевает только стимуляцию суперовуляции. Предварительная блокировка собственных гормонов не проводится. Такой способ позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм женщины, уменьшить риск развития некоторых осложнений. При этом не у всех яйцеклеток качество может быть удовлетворительным.
- Длинный протокол. Его длительность составляет примерно 30 дней. Он включает в себя две фазы. Сначала при помощи специальных препаратов блокируется выработка собственных половых гормонов женщины, а после этого приступают к стимуляции овуляции. Таким образом, удается полностью контролировать процесс созревания яйцеклеток. Соответственно, их качество будет выше. Однако длинный протокол может спровоцировать синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).
Каждый протокол имеет определенный список показаний и противопоказаний, поэтому выбор всегда осуществляется репродуктологом индивидуально.
После получения мужских и женских половых клеток эмбриолог изучает их под микроскопом и отбирает наиболее качественные. Затем выполняется процесс оплодотворения. Оплодотворение может происходить двумя методами:
- ЭКО. Очищенные сперматозоиды и яйцеклетки помещаются в одну среду примерно на 16–18 часов. Происходит естественное оплодотворение вне организма женщины.
- ИКСИ (интрацитоплазматическое введение сперматозоида в яйцеклетку) — микроманипуляция с применением специального оборудования, в результате которой эмбриолог обездвиживает выбранный ранее сперматозоид и вводит его в цитоплазму яйцеклетки.
На следующем этапе происходит культивирование эмбрионов в течение нескольких суток под строгим контролем эмбриолога. По достижении 3 или 5 суток происходит перенос в маточную полость наиболее жизнеспособных эмбрионов. Остальные подвергаются криоконсервации.
АМГ — антимюллеров гормон, который гинекологи и репродуктологи рассматривают в качестве маркера овариального резерва. Его продуцируют клетки женских фолликулов, с 32-й недели эмбрионального развития.
Читать еще: Закупорка сальных желез — устраняем эстетические дефекты
АМГ для представителей сильного пола также играет важную роль в процессе роста тканей. В мужском организме его генерацией занимаются клетки «сертоли». Этот гормон помогает эмбрионам, у которых до 8-ой недели присутствуют признаки обоих полов, формироваться по мужскому типу.
АМГ, в данном случае, содействует рассасыванию отвечающих за развитие пoлoвoй системы по женскому типу мюллеровых протоков.
До момента пoлoвoго созревания в крови девочек наблюдается низкая концентрация АМГ.
В дальнейшем уровень гормона увеличивается, и специалисты по результатам лабораторных исследований биологического материала могут определить, сколько у женщины осталось яйцеклеток.
Например, во время менопаузы показатель АМГ не превышает 1000 ед, а в период пубертатного периода величина антимюллерова гормона варьируется в диапазоне 400000-500000.
- Флюорография
- ЭКГ
- Цитологическое исследование мазков шейки матки
- УЗИ молочных желез (женщины до 40 лет) или маммография (женщины старше 40 лет), исследование проводится в I фазу цикла. При выявлении патологии консультация маммолога о возможности проведения ЭКО и вынашивания беременности.
- Заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности проведения ЭКО и вынашивания беременности
- Консультация генетика от 35 лет и старше (также при наличии хотя бы у одного из партнёров хромосомных или генных нарушений, наличие хотя бы у одного партнёра детей с хромосомными или генными нарушениями, врожденными пороками развития, умственной отсталостью, кровнородственный брак; бесплодие неясного генеза, привычный выкидыш, повторные неудачные попытки ЭКО 3 – у женщин моложе 35 лет, 2-х попытках у женщин 35 лет и старше; тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин)
Действительно 1 месяц
-
Анализ крови к краснухе: IgG и IgM
!!!При отсутствии иммунитета показана вакцинация с планированием беременности не ранее чем через 3 месяца после вакцинации согласно инструкции к применению вакцины. - Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, средний объём эритроцита (MCV), гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, базофилы, моноциты, СОЭ).
- Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, билирубин общ, билирубин прямой, мочевина, АСТ, АЛТ)
- Гемостазиограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время)
- Общий анализ мочи
- Мазок на степень чистоты влагалища (при нарушении флоры: Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp – методом ПЦР; Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis – молкулярно-биологический метод).
Квота по ОМС на криоперенос — кому доступна?
Направление на процедуру криопереноса выдается пациентам, у которых уже есть замороженные эмбрионы. Право на бесплатную процедуру имеют супружеские пары, пары, которые не регистрировали свои отношения, женщины без партнера.
Обязательные условия: гражданство РФ, наличие полиса ОМС, показания к проведению программ ВРТ (то есть, диагностированное бесплодие) и отсутствие противопоказаний (ограничений).
Для криопереноса список ограничений меньше, чем для базового ЭКО со стимуляцией. На пациентов, у которых уже есть эмбрионы, не распространяется ограничение по уровню АМГ в крови и количеству антральных фолликулов в яичниках.
Противопоказания:
- Состояния, требующие оперативного вмешательства в работу репродуктивной системы (например — миома, деформирующая полость матки).
- Состояния, при которых показано суррогатное материнство.
- Острые воспалительные процессы любой локализации.