Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «На Госуслугах можно оформить электронный полис ОМС на себя и на ребенка». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Независимо от места своего проживания на территории РФ, россияне имеют право воспользоваться врачебной помощью. Поэтому, на вопрос, действует ли полис ОМС в другом регионе, ответ будет – да, им можно воспользоваться по всей России. Такое положение закреплено на законодательном уровне. Если по какой-то причине в больнице или поликлинике вам отказывают, это означает, что работник учреждения некомпетентен.
Взносы на обязательное медицинское страхование
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:
- за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
- за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
- индивидуальные предприниматели работающие единолично;
- нотариус;
- адвокат;
- физические лица, нанявшие работника.
Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):
| База для начисления страховых взносов | Тариф страхового взноса |
|---|---|
| Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | |
| В пределах 568 000 рублей | 5,1 процента |
| Свыше 568 000 рублей | 0,0 процента |
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Какие документы нужны для получения полиса ОМС
Свои перечни документов установлены для каждой категории получателей полиса.
| Статус получателя полиса | Документы для получения полиса ОМС |
| Взрослые граждане РФ |
|
| Дети до 14 лет (граждане РФ) |
|
| Подростки 14-18 лет |
|
| Беженцы, находящиеся на территории РФ | Любой из перечисленных:
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих в РФ |
|
| Для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих в РФ |
|
| Для приглашенных на работу специалистов из стран ЕАЭС |
|
Полис обязательного медицинского страхования — это не бесплатный билет в любую больницу. У него есть ограничения. Благо и альтернатива в лице полиса ДМС сегодня вполне доступна для многих граждан.
Тем не менее, знать свои права, предоставляемые в рамках полиса ОМС, нужно! А еще нужно не бояться их отстаивать. Если вы считаете, что представитель медицинского учреждения, будь то оператор на телефоне, участковый терапевт, хирург, главврач и т.д., нарушает ваши права, то требуйте документального отказа. Часто это действует на медиков волшебным образом и они тут же меняют свою риторику.
Страховая компания выступает адвокатом в отношениях между медиками и пациентами. При чем, она должна отстаивать в первую очередь ваши права. Система ОМС не совершенна. Финансирование поликлиник прямо пропорционально зависит от количества пациентов. Посему урезается время приема, врач старается принять как можно больше людей, отчего страдает качество медицинских услуг.
Теперь, зная как работает система ОМС, надеемся, что вы измените свое отношение и к медицине, и к своему здоровью. Любую болезнь проще предотвратить. Следите за своим здоровьем. Ну а если возникла необходимость обратиться к врачу, то выбирая между платной и бесплатной медициной, не нужно питать иллюзий и терзаться воспоминаниями о давно ушедших временах, когда все было бесплатно и качественно.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. |
Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение |
По общей очереди или по квотам. |
|
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Сколько стоит полис обязательного медицинского страхования
Многих интересует вопрос, полис ОМС платный или бесплатный, и если платный, то какая стоимость оформления.
Предоставляется документ бесплатно. Если вам предлагают купить полис ОМС, вероятнее всего, это мошенники. При этом стоит учитывать, что не все медицинские услуги и не во всех поликлиниках являются бесплатными. Их перечень ограничен. Найти, какие медицинские учреждения и медуслуги предоставляются в рамках обязательного медицинского страхования можно в приложениях к тарифному соглашению по ОМС на 2023 год территориального фонда вашего региона.
Платно предоставляется только добровольное медицинское страхование. Цена полиса ДМС зависит от спектра предоставляемых услуг и выбранного тарифа.
Обратите внимание, что военнослужащие не могут быть застрахованы по программе ОМС. Им предоставляется бесплатная медпомощь на специальных условиях в ведомственных учреждениях здравоохранения.
Законодательство об ОМС
Реализуя требования статьи сорок первой Конституции России, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.11.2010 года, закрепил одинаковые возможности врачебной помощи всем категориям граждан.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – представляет государственную систему право определяющего, экономически значимого и организационного характера, гарантирующую застрахованному предоставление безвозмездных медицинских услуг на территории государства, за счёт средств денежных накоплений ОМС в объёмах условий и размерах соответствующих программ.
Денежные накопления системы включают страховые взносы, представленные погашением социального налога работодателями объемом 3.6% для работающих граждан, на население, не задействованное в трудовой сфере, бюджетными средствами.
Полис ОМС – это документ, подтверждающий возможность гражданина на получение безвозмездных услуг профильными учреждениями медицины в объемах базовых возможностей.
Субъекты государства имеют право расширять базовый список оказываемых медицинских услуг, учитывающий специфику отдельно взятого региона.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Получение медицинской помощи
Чтобы получить медпомощь по ОМС, нужно обратиться вместе с полисом в участвующее в программе страхования медицинское учреждение.
Перед этим важно удостовериться, что страховой случай соответствует условиям договора.
Далее выбираются подходящие медицинские услуги. Если они выходят за рамки договора, то их нужно оплатить. Еще предусмотрена стоматология по ОМС и проведение хирургических операций на бесплатных условиях. Перечень бесплатных операций по полису ОМС представлен здесь.
Помимо обязательного медицинского страхования существует добровольное. При этом, добровольное — это хорошая альтернатива. Однако, договор на такое страхование совершенно не бесплатный, но за деньги увеличивается спектр оказываемых услуг.
ДМС бывает четырех видов:
- Базовое ДМС. В этот комплект входят: консультации врача, вызов специалиста на дом, некоторые виды анализов и стандартные виды стоматологических услуг (консультация, лечение каналов, установка простых пломб).
- Расширенный ДМС. В такой плис помимо базовых услуг перечисленных выше добавляется следующее: консультации узкопрофильных врачей, стационарное лечение, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, массаж, однако все услуги в ограниченном количестве, которое изначально прописано по договору.
- Полный ДМС. В таком случае, в этом полисе, помимо двух вышеперечисленных пунктов добавляется следующее: ведение всей беременности вплоть до родов, комплексное лечение в дорогих и высоко технологических клиниках в России и за рубежом, сдача всех анализов в неограниченном количестве, различные консультации (в том числе психотерапевта), технологические процедуру для больных.
- ДМС конструктор. В данном полисе собираются все необходимые услуги, которые клиент выбирает исключительно сам.
Выбор между альтернативным страхованием своей жизни или же обязательным всегда стоит за человеком. В любом из полюсов есть свои плюсы и минусы. Суть заключается в том, необходимо ли доплачивать за оказанную помощь или же устроит и обязательное страхование.
- Вы получите помощь в любом месте РФ.
- Вы можете обратиться в муниципальное или в частное учреждение, если оно является участником системы ОМС.
- Гражданин может сам выбрать страховщика, медорганизацию и врача.
- Страховщик обязан контролировать качество оказываемых услуг и защищать права страхователей при выявлении нарушений.
- Установлен жесткий регламент ожидания медпомощи. Например, скорая помощь должна приехать в течение 2 часов, а плановый прием терапевта должен произойти не позднее, чем через сутки после обращения. Госпитализацию в стационар следует ждать не более 30 дней после получения направления.
Обязанности страховой медицинской организации
СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:
- информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
- консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
- помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
- рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
- консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.
Порядок обслуживания иногородних граждан
Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.
Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.
Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.
Когда требуется досрочная замена медицинского полиса
Если медполис износился (нарушена целостность и невозможно прочесть информацию) или утерян, гражданин обязан получить дубликат документа в страховой организации. При этом сам номер страховки останется прежним и фактически полис продолжит свое действие, если срок его службы не истек до этого времени.
Помимо этого, срок действия полиса может окончится в случае закрытия страховой компании. При этом будет иметь место следующий порядок процедуры замены:
- Застрахованное лицо уведомляется компанией ОМС о закрытии.
- В течение 2 месяцев гражданин должен подать соответствующее заявление на получение нового медполиса в иной страховой компании.
- Если гражданин не обратился ни в одну компанию, его дело будет передано произвольной страховой организации, о чем он будет уведомлен. Для получения нового документа он будет приглашен в офис новой страховой компании.
- При желании гражданин может изменить выбранную страховую организацию, следуя общим правилам.
При смене личных данных (фамилии, имени) срок действия медицинского полиса прекращается через месяц после регистрации факта внесения изменений. В этот период застрахованный гражданин обязан обратиться в СК с соответствующим заявлением. До момента истечения 30 календарных дней полис может использоваться в медучреждениях при наличии документа, подтверждающего смену данных.
Фактически государством на законодательном уровне установлен порядок, не ограничивающий срок действия полиса обязательного медицинского страхования в строгом порядке. И даже если вы имеете на руках документ с истекшей датой, вам не могут отказать в обслуживании, особенно если речь идет об экстренной помощи.